| 腰椎穿刺术实验指导 |
腰椎穿刺术
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【学时数】
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4学时
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【目的要求】
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1、掌握腰椎穿刺术的适应症、禁忌症
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2、掌握腰椎穿刺术的操作方法及步骤
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3、掌握腰椎穿刺术穿刺点的确定
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4、掌握术前准备
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5、掌握无菌操作
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【实验内容】
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腰椎穿刺术的概念，适用症及禁忌症，术前需要做的相关检查，穿刺时患者应处于的体位，穿刺点的选择，术前麻醉，具体操作过程及术后处理，术前、术中、术后注意事项，压腹试验、动力试验。
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【教学模型及仪器设备】
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腰椎穿刺术模型、腰穿包一个（7号、9号腰穿针各1支），测压表1个或测压管2条，消毒手套2副，3个玻璃试管，5毫升注射器1个，弯盆1个；75%酒精，2%碘酊，棉枝2扎，1－2%普鲁卡因1 mL或利多卡因10 mL
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教学教案
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使用模型 脊椎穿刺模型
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制造商 美国纳斯
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产品型号 LF01036U
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教学手段 操作示范+辅导练习
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授课对象 临床见实习生、住院医师
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授课类型 实验课
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产品操作说明
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1、安装：将输液器管上的液体夹夹紧，向输液袋中注入蒸馏水，然后将输液袋悬挂固定在距离模型平面大约18英寸的高度
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2、充盈“脑脊液”：将输液管末段的胶塞润滑（使用润滑油）后插向脊柱上段的接口，打开流液夹，输液袋中的“脑脊液”将流入脊柱内，当液体充满，从其旁边的通气小管涌出的时候，盖紧通气小管的盖子，则此时脑脊液充盈完毕
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3、体位：该模型提供固定的夹子，两种常见的体位进行穿插（立位，侧卧位）
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4、穿刺：在进行穿刺时，最好在穿刺部位涂抹适量的润滑油，可减少张力，顺利进针
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教学步骤
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教学主要内容 时间安排
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1、引言 5 min
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2、讲解及示范脊椎穿刺的定位手法 5 min
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3、讲解及示范腰椎穿刺操作手法及注意事项 30 min
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4、讲解其它麻醉穿刺操作规程 5 min
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5、分组指导学生进行操作练习，解答疑问 30 min
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6、小结 5 min
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教学重点
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1、腰椎穿刺定位手法
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2、腰椎穿刺操作手法及注意事项
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教学目的
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1、掌握各种麻醉穿刺的定位和手法
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2、熟悉腰椎解剖体表标志
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教学方法
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1、讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行分解示范。
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2、启发式教学，通过提问促进学生进行思考，培养解决问题的能力。
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3、分组练习，个别辅导，解答疑问。
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临床技能实验室基础模型课程教案
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腰椎穿刺术（边示范边讲解）
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腰椎穿刺术（lumbar puncture）常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。有时也用于鞘内注射药物，以及测定颅内压力和了解蛛网膜下胜是否阻塞等。
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一、操作方法
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1、嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床命垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术合对面用一手抱住患者头部，另一手挽住权下肢腘窝处并用力拖紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
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2、确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3～4腰推棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
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3、常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到 椎间韧带 作局部麻醉。
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4、用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进外深度约为4～6 cm，儿童则为2～4 cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。
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5、在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69～1.764 kPa(70～180 mmH2O，0.098 kPa=10 mmH2O）或40～50滴/min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10 s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20 s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。
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6、撤去测压管，收集脑脊液2～5 mL送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。
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7、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。
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8、术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4～6 h，以免引起术后低颅压头痛。
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二、注意事项
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1、严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺：凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。
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2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。
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教学考核及评分标准
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操作内容 操作步骤与方法 评分内容
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一、体位（10分）
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嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术合对面用一手抱住患者头部，另一手挽住权下肢腘窝处并用力拖紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
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1、侧卧位，背部与床垂直（3分）
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2、前胸屈曲（3分）
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3、两手抱膝，躯干呈弓形（4分）
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二、定位（20分）
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以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3～4腰推棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
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1、定位手法（10分）
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2、穿刺点（10分）
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三、消毒、铺巾、无菌操作（25分）
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常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
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1、消毒范围（10分）
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2、带无菌手套（5分）
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3、覆盖消毒洞巾（10分）
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四、穿刺操作（20分）
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用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进外深度约为4～6 cm，儿童则为2～4 cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。
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1、进针手法：角度、深度（10分）
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2、针芯抽出手法（10分）
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五、术后处理（25分）
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正常侧卧位脑脊液压力为0.69～1.764 kPa(70～180 mmH2O，0.098 kPa=10 mmH2O）或40～50滴/min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10 s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20 s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。
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1、穿刺后处理：密切观察生命体征（5分）
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2、口述出现特殊情况时的处理方法（5分）
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撤去测压管，收集脑脊液2～5 mL送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。纱布固定。
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操作手法（10分）
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术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4～6 h，以免引起术后低颅压头痛。
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术后体位：去枕俯卧（5分）
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