| 超声造影（CEUS）评价颈动脉粥样斑块稳定性的现状与未来 |
作者：赵超[1] 冯骏[2]
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单位：陕西省商洛市中心医院[1] 西安交通大学第一附属医院[2]
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1 颈动脉粥样硬化斑块的病理学
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1.1 颈动脉粥样硬化斑块的发生发展
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动脉粥样硬化可能是血管炎性疾病的一种表现形式，是动脉壁内皮细胞损伤的一种慢性反应，经一系列细胞成分相互作用促进病变进展［6］。由于各种危险因素导致内皮细胞受损后，通透性增加，单核细胞在内皮细胞表达的黏附分子的作用下大量黏附于内皮细胞表面，形成巨噬细胞，吞噬氧化修饰的低密度脂蛋白形成泡沫细胞，脂质沉积成为早期动脉粥样硬化脂纹的主要成分。脂纹进一步发展则演变为粥样斑块、纤维斑块。
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1.2 易损斑块与斑块内新生血管的关系
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颈动脉斑块由结缔组织纤维帽、脂质核、外膜和斑块内的新生血管构成，分为稳定斑块和易损斑块。易损性斑块破裂可导致缺血性脑卒中事件［7］，其组织学特征包括较大脂核、较薄纤维帽、大量炎症细胞和新生血管［8］。正常情况下，血管腔中氧气弥散达管壁，当动脉粥样斑块形成后，氧气便不能弥散至血管外膜，进而形成新生血管以抵消氧气供需逆差［9-10］。由于缺乏内皮细胞与血管平滑肌细胞的支撑，血管质脆、通透性高，白、红细胞渗出，导致斑块内出血，有助于游离胆固醇沉积，加重巨噬细胞浸润，导致脂质核扩大，促使斑块更不稳定［11］。Moulton 等研究发现小鼠主动脉粥样硬化后期内膜新生血管的发生率增高了9倍，外膜滋养血管与斑块内新生血管相通，并且与斑块生长相关［12］。Beeuwkes 等运用尸体解剖切片技术证实动脉外膜滋养血管和斑块内新生血管与动脉粥样硬化斑块的不稳定性密切相关［13。
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2 CEUS成像
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2. 1 CEUS的原理
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CEUS选择观察到的颈动脉斑块最厚处，固定探头，18G套管针穿刺肘静脉，注射器抽吸微泡造影剂2.4ml混悬液(主要成分为六氟化硫，直径与红细胞相仿)，经肘静脉团注，辅以生理盐水，运用5～8 MHz 的线阵探头及造影软件分析斑块内新生血管［14］。造影剂在注射几秒钟后，血管腔内可见动态强回声微泡造影剂流动，清楚显示斑块边缘与血管内壁的界限，斑块内出现移动的亮点被认为是新生血管的标志，同时也可以更清楚的显示血管内有效血流的管腔大小。
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2. 2 CEUS在颈动脉斑块稳定性评估中的临床应用
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近年来已应用CTA、MRA、DSA甚至PET来反映颈动脉斑块的生物学特点。但这些技术昂贵，有时是侵袭性操作，不太适合临床运用。普通超声作为一种无创、简便的方法可初步用于评估粥样斑块的形态特征，但对斑块内部的新生血管特性无法了解。而研究证实，CEUS在检测斑块稳定性方面比彩色多普勒有更高的敏感性和准确性，可早期评价颈动脉粥样硬化斑块易损性，预测斑块稳定性及脑梗死发生［15］。有研究表明，不同厚度低回声、等回声颈动脉斑块内新生血管密度与斑块厚度呈正相关［16］。脑梗死发生的高风险可由CEUS的增强强度（EI）递增及造影剂到达时间差（DAT）延长现象来反映［17-18］。
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3 CEUS评价颈动脉斑块内新生血管的局限与展望
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目前CEUS仍有一定局限性，存在一定误差。 (1)操作过程中受操作者经验影响大。 (2) CEUS不能显示血管结构，只能显示血管内的血流；表面破裂的斑块血液可进入斑块内而误认为是斑块内新生血管，因此，CEUS可能不总是反应滋养血管的存在［19］。(3) 斑块后方衰减声影影响斑块显示效果。(4) 分析软件仍有一定缺陷。因此，需要通过以下方法来控制误差: (1)严格使用同一仪器，固定人员操作，调整相应参数如增益、聚焦等，以获得最佳图像质量; (2) 方法学上，采用可跟踪 ROI的定量分析软件，操作时尽量保持斑块最大切面，以获取更多更完整的信息; (3)优化实验设计，扩大样本量 (4) 应用三维超声造影显示斑块内新生血管。
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未来颈动脉CEUS将更好的应用于临床。它不但可预测已存在颈动脉粥样斑块患者发生脑卒中的风险，也可将其用于评价药物治疗的效果。例如，颈动脉斑块患者用药后通过CEUS观测，可评估某种药物是否可控制颈动脉粥样硬化的发展，从而指导临床。
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CEUS还可应用于CAS（carotid artery stenting）后患者远期疗效的监测，目前相关研究较少。由于CAS并未彻底清除颈动脉粥样硬化斑块，而是通过球囊与支架挤压斑块使其原有纤维帽破裂、斑块结构改变，并通过支架使破坏后的斑块固定于血管壁与颈动脉支架之间，而且术后仍需要规范化药物治疗，因此我们需要一种安全有效的监测手段对CAS术后病人支架及斑块情况进行监测，CEUS正是一种经济、可靠的监测手段。通过CEUS对CAS病人术前术后颈动脉斑块情况进行监测，可监测支架内血流通畅情况，并可观察CAS术后支架外斑块新生血管的发生和发展，能够很好的评价CAS的疗效。
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综上，颈动脉粥样硬化斑块的稳定性与斑块内新生血管的数量有关，新生血管越少，则斑块越稳定，新生血管越多，斑块的越不稳定，越容易破裂、脱落，增加脑卒中的发生率。如何利用CEUS更加精确的分析动脉粥样硬化斑块内新生血管程度，早期鉴别斑块稳定性，预防脑卒中发生，以及预防CAS术后支架内再狭窄及病人再发脑卒中，成为以后人们研究的重点。目前通过CEUS评价斑块内新生血管仍然存在一些不足，但我们相信，随着深入研究和科技发展，CEUS将会更好的应用于临床。
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