| 向初学者介绍一部脑血管造影教学光盘 |
第一节 序
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数字剪影血管造影（DSA）是诊断脑血管疾病和评价其它血管影像学技术的金标准。熟练掌握脑血管造影对于相关专业的医生十分重要。本课件将向初学者详细介绍脑血管影像解剖、常见脑血管病的DSA诊断、导管室的配备、脑血管造影器械和经股动脉穿刺脑血管造影术的基本操作步骤。点击屏幕右上角的导航栏或鼠标右键菜单进入学习。
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第二节 脑血管影像解剖
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主动脉弓发出头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉三大分支。头臂干又分为右颈总动脉和右锁骨下动脉两大分支。颈总动脉约平第四颈椎水平分叉为颈内动脉和颈外动脉。锁骨下动脉由近及远发出椎动脉、胸廓内动脉、甲状颈干和肋颈干等分支。脑的血供来自四根血管：双侧颈内动脉和双侧椎动脉（图1）。颈内动脉末端分叉为大脑前动脉和大脑中动脉。双侧椎动脉在延髓与脑桥交界处会合成基底动脉。基底动脉末端分叉为大脑后动脉。前交通动脉连接双侧大脑前动脉，双侧后交通动脉连接每一侧的颈内动脉和大脑后动脉，在鞍上池内形成Willis环。
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1 主动脉弓（图2）
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主动脉弓发出头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉三大分支。头臂干又分为右锁骨下动脉和右颈总动脉两大分支。
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2 锁骨下动脉（图3）
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主要分支由近及远分别是椎动脉、胸廓内动脉、甲状颈干和肋颈干。
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甲状颈干分为甲状腺下动脉、肩胛上动脉及颈浅分支。[font color:#f00;font-weight:bold;]甲状腺下动脉分出一小而重要的分支，即颈升动脉[/color]，与椎动脉、咽升动脉、枕动脉及颈深动脉吻合。
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肋颈干分为肋间上动脉及颈深动脉。
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3 颈总动脉（图4）
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约平第四颈椎水平分叉为颈外动脉和颈内动脉。颈内动脉起始于颈外动脉的后外侧，上升时跨过颈外动脉主干至其前内方。
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4 颈外动脉（图5，6）
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有8个分支，由近及远分别是甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、咽升动脉、枕动脉、耳后动脉、颞浅动脉和颌内动脉。颌内动脉是颈外动脉深终末支，分支较多，近侧段（下颌段）包括脑膜中动脉、脑膜副动脉、牙槽下动脉；中段（翼突段）包括颞深中动脉、颞深前动脉、咬肌动脉、颊动脉（颞深后动脉由颞浅动脉发出）；远侧段（翼腭窝段）包括牙槽后上动脉、腭大动脉、蝶腭动脉及鼻支、眶下动脉，另外发出圆孔动脉、翼管动脉等小返支。
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5 颈内动脉
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颈内动脉由近及远分颈段、岩段和颅内段。颈段无分支。岩段为颈内动脉在颈动脉管内上行的部分，发出颈鼓室动脉和翼动脉。颅内段由近及远分5段（图7）：
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C5段（破裂孔段或三叉神经节段）：被三叉神经节覆盖。
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C4段（海绵窦段）：由近及远发出脑膜垂体干（垂体下动脉、脑膜背侧动脉、小脑幕动脉）、海绵窦下外侧干、包膜动脉（即McConnel动脉）和垂体上动脉（图8）。
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C3段（前床突段，膝段或眼动脉段）：发出眼动脉。
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C2段（视交叉池段）：无分支。
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C1段（后交通段）：由近及远发出后交通动脉和脉络膜前动脉，末端分叉为大脑前动脉和大脑中动脉。后交通动脉连接颈内动脉和大脑后动脉。
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6 大脑前动脉（图9，11）
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由近及远分5段：
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A1段（水平段或交通前段）：由颈内动脉分叉至前交通动脉，发出内侧豆纹动脉，最大的穿通支为Heubner返动脉，但Heubner返动脉也可起自A2段近侧。A1与A2段以前交通动脉分界。前交通动脉连接双侧大脑前动脉。
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A2段（胼胝体下段或交通后段）：由前交通动脉至胼胝体膝部下方，由近及远发出眶额动脉（又称额底动脉）、额极动脉。大脑前动脉主干自A2段以后称胼周动脉。
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A3段（胼胝体膝段）：绕胼胝体膝部，发出胼缘动脉，后者沿扣带回上缘后行，由近及远发出额内前动脉、额内中动脉、额内后动脉和旁中央动脉。有时不存在胼缘动脉，直接由胼周动脉发出分支。
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A4、A5段（胼周动脉后部）：沿胼胝体上缘后行，相当于额叶部分为A4段，相当于顶叶部分为A5段。终止于顶内上动脉和顶内下动脉。
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7 大脑中动脉（图10，11）
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由近及远分4段：
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M1段（水平段）：由颈内动脉分叉至侧裂，主干发出外侧豆纹动脉、颞前动脉和眶额动脉后分叉，多为双分叉，少部分为三分叉或多分叉。
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M2段（岛叶段）：进入侧裂在岛叶内走行至岛盖，分为6－8个主干。
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M3段（岛盖段）：自环状沟顶至出侧裂处，M3袢顶与M2段形成血管造影的侧裂三角。此组动脉在造影上形似蜡烛台，又称蜡台动脉。
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M4段（皮层支）：皮层分支，包括额前动脉、中央前沟动脉、中央沟动脉、中央后沟动脉（即顶前动脉）、顶后动脉、角回动脉、颞枕动脉、颞后动脉及颞中间动脉。
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8 椎动脉（图12，13，14）
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由近及远分4段：
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V1段（骨外段）：自锁骨下动脉至第六颈椎。
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V2段（横突孔段）：在第六颈椎至寰椎的横突孔内上行。发出节段性脊髓支和多个无名小肌支。
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V3段（脊椎外段）：出寰椎横突孔在寰椎后弓的椎动脉沟内向后走行，再上行至枕大孔。在枕大孔处发出脑膜后动脉。
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V4段（硬膜内段）：枕大孔至椎－基底动脉连接处。在斜坡下部后方走向内上，在延髓与脑桥交界处或邻近，两侧椎动脉会合成基底动脉。V4段发出小脑后下动脉、脊髓前动脉和脊髓后动脉。
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9 基底动脉（图13，14）
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分支由近及远为小脑前下动脉、迷路动脉、脑桥动脉、小脑上动脉和大脑后动脉。
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10 大脑后动脉（图13，14）
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PCA在脚间池和环池内绕中脑走行，由近及远分4段：
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P1段（脚间池段或交通前段）：自基底动脉分叉部延伸至PCA与后交通动脉的会合点，它绕大脑脚弯向后外，发出丘脑后穿支（脚间丘脑穿通动脉）。
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P2段（环池段）：自PCA与后交通动脉的会合点延伸至中脑后方，它在环池内向后走，发出丘脑后穿支（丘脑膝状体动脉）、大脑脚穿动脉、脉络膜后内侧动脉、脉络膜后外侧动脉、颞前动脉和颞后动脉。
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P3段（四叠体段）：此段相当短，自四叠体水平延伸至距状裂，两侧P3段在四叠体后方有不同程度的相互接近。
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P4段（距状裂段）：为PCA在距状裂内的终支及其它皮层分支。包括后胼周动脉、顶枕动脉和距裂动脉。
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11 颅内静脉和静脉窦
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大脑浅静脉分为大脑上静脉、大脑中浅静脉（即Sylvian静脉）和大脑下静脉。Trolard静脉是较大一支大脑上静脉，又称上吻合静脉，连接大脑中浅静脉与上矢状窦。Labbe静脉是较大一支大脑下静脉，又称下吻合静脉，连接大脑中浅静脉与横窦。主要的大脑深静脉包括丘纹静脉、透明隔静脉、大脑内静脉、Rosenthal基底静脉和Galen大脑大静脉等（图15）。
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后颅窝静脉包括小脑前中央静脉、上蚓静脉、下蚓静脉、扁桃体静脉、小脑半球静脉，以及脑桥中脑前静脉、延髓前静脉、脑桥横静脉、中脑外侧静脉、中脑后静脉、岩静脉等（图16）。
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硬脑膜静脉窦是将脑内血液引流到颈内静脉的通道，包括上矢状窦、下矢状窦、直窦、枕窦、横窦、乙状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、海绵间窦、蝶顶窦。在窦汇处，上矢状窦与直窦、枕窦、左右横窦汇合（图17）。
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图1 脑血管全貌示意图
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图2 主动脉弓造影左前斜位45度
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图3 锁骨下动脉造影正位
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图4 右颈总动脉造影前后位和侧位
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图5 右颈外动脉造影前后位和侧位
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图6 左颈外动脉造影前后位和侧位
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图7 颈内动脉颅内段的五分段
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图8 颈内动脉海绵窦段分支
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图9 大脑前动脉的分段和分支
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图10 大脑中动脉的分段和分支
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图11 左颈内动脉三维旋转造影
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图12 椎动脉的分段
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图13 椎基底动脉系统
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图14 右椎动脉三维旋转造影
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图15 幕上静脉系统
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图16 幕下静脉系统
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图17 硬脑膜窦示意图
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第三节 常见脑血管病的DSA诊断
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1 颅内动脉瘤（图1－14）
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颅内动脉瘤按其形态分为囊性、梭形和夹层动脉瘤。按大小分为小型（<5mm）、中型（5－10mm）、大型（11－25mm）和巨大型（>25mm）。90%位于前循环，10％位于后循环；其中30－35％位于前交通动脉，30－35%位于颈内动脉－后交通动脉，20％位于大脑中动脉，5%位于基底动脉分叉处。临床上多以蛛网膜下腔出血为首发症状。
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Hunt-Hess颅内动脉瘤临床分级：
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0 未破裂；
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1 无症状或轻微头痛及轻度颈强直；
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2 中度至重度头痛，颈强直，除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失；
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3 倦睡、意识模糊、或轻微的灶性功能缺失；
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4 木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍；
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5 深昏迷，去脑强直、濒死状态。
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若有全身疾患如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛要加一级。
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蛛网膜下腔出血CT平扫的Fisher评分：
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0 未穿破；
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1 未显示出血；
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2 蛛网膜下腔一部分存在弥漫性薄层出血（垂直层厚度<1mm）；
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3 蛛网膜下腔有较厚出血（垂直层厚度>1mm）或局限性血肿；
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4 脑实质或脑室积血伴有弥漫的或无蛛网膜下腔出血。
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脑血管造影评价颅内动脉瘤的一般原则：
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1 全面评价颅内循环，多体位观察每个要观察的血管；
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2 应用数字剪影详细观察动脉瘤，了解其颈部与载瘤动脉的关系及起于其顶部的任何穿支；
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3 行交叉试验明确Willis环的代偿功能；
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4 辨认任何可能伴随的异常（如血管痉挛、肿块占位效应、血管畸形等）。
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2 脑动静脉畸形（AVM）（图15－19）
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Spetzler Martin 动静脉畸形分级：
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1 AVM的大小：
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小型（≤3 cm) 1分
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中型（3-6 cm） 2分
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大型（≥6 cm） 3分
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2 邻接脑的部位：
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非功能区 0分
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功能区 1分
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3 引流静脉：
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仅浅静脉 0分
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深静脉 1分
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三项分数的总和（1－5分）即为该AVM的级别。
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脑血管造影评价脑AVM的一般原则：
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1 确认供血动脉、引流静脉和巢的形态、大小、位置；
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2 了解动静脉循环时间；
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3 是否伴有动静脉瘘、血液动力性动脉瘤、引流静脉结构异常及其它异常。
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3 硬脑膜动静脉瘘（DAVF）（图20－22）
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硬脑膜动静脉瘘的Cognard分型：
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I型：DAVF主要位于静脉窦内，血流是顺行的；
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II型：DAVF位于主要静脉窦内，血流逆行入窦 （IIa）或血流逆行入皮层静脉 （IIb）或二者皆有（IIa+b）；
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III型：直接由皮层引流，不伴有静脉扩张；
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IV型：直接由皮层静脉引流，伴有静脉扩张；
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V型：由脊髓静脉引流。
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4 颈动脉海绵窦瘘（CCF）（图23－31）
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Barrow按供血动脉来源将CCF分为4型：
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A型：颈内动脉与海绵窦直接相通，最多见，常由于外伤造成，亦可自发；
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B型：颈内动脉脑膜支与海绵窦相通；
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C型：颈外动脉脑膜支与海绵窦相通；
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D型：颈内动脉、颈外动脉都通过其脑膜支与海绵窦相通，常有双侧颈内颈外系统的供血。
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造影选择的血管应包括患侧颈内、颈外动脉，对侧颈内、颈外动脉，单侧或双侧椎动脉；还要在压迫患侧颈动脉的同时作对侧颈动脉和椎动脉的造影（交叉试验）。主要了解：瘘口的部位和大小、动脉血“盗流”情况、交叉试验情况（Willis环代偿情况）、颈外动脉系统供血情况及海绵窦静脉引流方向。
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5 脑动脉狭窄（图32－34）
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血管造影上将狭窄分为三个范围：
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轻度狭窄：狭窄程度小于50％；
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中度狭窄：狭窄程度大于50％而小于70％；
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重度狭窄：狭窄程度大于70％。
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狭窄程度计算公式：狭窄程度（％）＝狭窄段直径 / 狭窄远端正常直径。
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脑血管造影评价缺血性脑血管病的一般原则：
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造影顺序逐级进行，依次完成主动脉弓——锁骨下动脉、无名动脉、左颈总动脉——右颈总动脉、椎动脉——颈内动脉、颈外动脉造影，如发现动脉狭窄，应至少在两个透照角度观察，判断是偏心或同心狭窄，并慎行该动脉的选择性插管。
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6 Moyamoya病（烟雾病）（图35）
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Suzuki和Takaku按脑血管造影表现将烟雾病分为6个发展阶段：
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1 早期颈内动脉床突上段狭窄，常累及双侧；
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2 脑底穿动脉与脑内动脉之间形成侧支循环网，呈烟雾样改变；
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3 随颈内动脉进一步狭窄以至闭塞，逐渐累及大脑中动脉和大脑前动脉，脑表面软膜动脉侧支循环增加，烟雾样改变在该阶段最典型；
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4 整个前循环的动脉甚至大脑后动脉也发生狭窄和闭塞，此时组成异常血管网的血管逐渐变细；
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5 随异网血管变细，来自颈外动脉系统的侧支循环代偿性增加和扩张，并穿过硬脑膜与脑内动脉沟通；
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6 最终，颈内动脉及其分支完全闭塞，异网消失，脑的供血完全依赖于颈外动脉和椎基底动脉系统的侧支循环。
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7 颅内肿瘤（图36）
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颅内肿瘤的血管造影表现分直接征象和间接征象。直接征象包括富血管性肿瘤的供血血管增大，瘤内新生血管染色，动静脉瘘，肿瘤性假性动脉瘤以及血管受累闭塞等。间接征象主要为血管移位。
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图1 右前交通动脉瘤
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图2 左前交通动脉瘤
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图3 左后交通动脉瘤
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图4 左后交通动脉瘤
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图5 右大脑中动脉分叉部动脉瘤
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图6 右大脑中动脉分叉部动脉瘤
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图7 右颈内动脉C4段巨大动脉瘤
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图8 左颈内动脉C4段巨大动脉瘤
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图9 左椎动脉梭形动脉瘤
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图10 椎基底动脉瘤并动静脉畸形
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图11 左小脑后下动脉瘤
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图12 基底动脉顶端动脉瘤
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图13 基底动脉起始部动脉瘤
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图14 左大脑后动脉蛇形动脉瘤
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图15 右小脑AVM
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图16 右额叶脑AVM
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图17 左额内侧面脑AVM
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图18 右颞叶脑AVM
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图19 左颞叶脑膜脑AVM
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图20 右小脑幕区DAVF(IV型)
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图21 窦汇区DAVF（IIa型）
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图22 双侧横窦区DAVF（I型）
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图23 左外伤性CCF（A型）
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图24 左外伤性CCF（A型）
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图25 左外伤性CCF（A型）
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图26 右外伤性CCF（A型）
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图27 左外伤性CCF（A型）
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图28 左自发性CCF（A型）
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图29 右自发性CCF（D型）
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图30 右自发性CCF（D型）
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图31 右自发性CCF（C型）
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图32 右大脑中动脉狭窄
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图33 右颈内动脉起始部狭窄
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图34 多发性脑动脉狭窄
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图35 Moyamoya病
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图36 血管网状细胞瘤
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第四节 导管室的基本配备
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C形臂 可行多方位透视和摄像；
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电视监视器 所有导管操作均在X线监视下进行；
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计算机系统 常规X线资料输入计算机内，转换成数字形式，经强化与剪影处理，减去背景骨骼及其它组织的数字信息，再还原成图像单独显示血管系统，即数字减影血管造影（DSA）。
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第五节 脑血管造影器械
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脑血管造影器械盘
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导管鞘
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猎人头造影管
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问号造影管
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猪尾造影管
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眼镜蛇造影管
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导引导管
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长导丝
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高压液体
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造影剂
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自动注射器
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Y型阀
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第六节 经股动脉穿刺脑血管造影术
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1 术前准备
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经股动脉穿刺插管是行脑血管造影的最佳途径，与颈动脉、腋动脉或桡动脉穿刺相比，更容易掌握，操作更方便，同时术者距X线球管较远，接受放射线相对少。
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患者平卧于造影台上，常规消毒铺单，要求暴露两侧腹股沟部，以备一侧穿刺插管失败后改用另一侧。插管前将导管和导丝浸于肝素生理盐水中（3000IU/500 ml生理盐水），使导管和导丝表面的亲水涂层与肝素化的生理盐水相结合，可减少导管和导丝进入血管后血小板在其表面的凝聚。将导管内充满水并关闭连接于导管尾端的三通阀门，是防止气体被带入血管内的重要步骤。
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2 局部麻醉
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术者左手中指和无名指触压患者右侧股动脉搏动最强点（腹股沟韧带内中三分之一交界处），右手持装有5 ml 2％利多卡因的注射器在股动脉搏动最强点下方约2 cm处进针，先在皮下作直径约1 cm的皮丘，然后朝向股动脉搏动最强点斜行进针，边进针边注射麻醉药（在注射麻醉药前要回抽针芯，以确定针尖不在血管内）。麻醉要深及股动脉鞘上方和两侧，但要避免刺及股动脉或股静脉。
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3 股动脉穿刺
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术者左手中指和无名指按压固定患者股动脉搏动最强处，右手持穿刺针，使针尖斜面向上刺入位于股动脉搏动最强点下方约2cm处的皮肤切口，穿刺针与皮肤表面呈30至45度角，针尖朝向股动脉搏动最强点向前推进，针尖进入动脉的位置应为术者左手所固定的股动脉搏动最强点。当动脉血喷出时，左手固定穿刺针，右手迅速将导丝经穿刺针插入股动脉，如遇阻力则退回导丝，重新调整穿刺针的方向和深度或重新穿刺，如强行推进导丝，则可能掀起股动脉内膜瓣形成夹层。导丝要有足够的长度留于体外。置入导丝后左手按压股动脉穿刺点，右手撤出穿刺针并将导管鞘并血管扩张器顺导丝置入股动脉。迅速将血管扩张器连同导丝一起撤出。用注射器经导管鞘的三通阀回抽少量动脉血，看回血是否活跃，并有助于排出可能存在于导管鞘中的气体。
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4 将造影管送至主动脉弓
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将充满肝素盐水的猎人头造影管经导管鞘送入股动脉，在X线监视下继续将造影管送入髂外动脉－髂总动脉－腹主动脉，直至主动脉弓。造影管途径腹主动脉时，容易误入肾动脉、腹腔干、肋间动脉等分支，此时应回退造影管，稍加旋转，使管头绕过分支血管的开口再上行。如果采用造影管和长导丝同轴送入的方式，则应尽量缩短导丝在导管内滞留的时间，或在造影管尾端接Y型阀持续灌注高压水，以避免造影管腔内血栓形成。对于老年和有动脉粥样硬化高危因素患者，应常规采用导管和导丝同轴送入的方式，以减少动脉内斑块脱落的风险。
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5 左椎动脉选择性造影
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椎动脉是锁骨下动脉的第一分支。左椎动脉与锁骨下动脉的上升段、降主动脉几乎成一直线，故较容易插管。造影管进入左锁骨下动脉后常规手推造影剂“冒烟”，如发现椎动脉过细或开口处有狭窄，则将管头置于锁骨下动脉接近椎动脉开口处造影，不要把造影管插入椎动脉；如“冒烟”未发现左椎动脉，则应到主动脉弓去探查，因少数情况下左椎动脉直接起源于主动脉弓。
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6 右颈总动脉选择性造影
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右颈总动脉起于头臂干。先将造影管头端向下越过主动脉弓进入升主动脉，再转动造影管使其头端向上，稍往回拉，造影管即可进入头臂干。管头保持向上、向内，继续上行即进入右颈总动脉。高龄或高血压患者主动脉弓往往迂曲宽大，此时可能需要借助导丝引导才能将造影管送入右颈总动脉。
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侧位透视便于超选颈内或颈外动脉。颈总动脉分叉约平齐第四颈椎体水平。侧位相上，颈内动脉向后走行，颅外段无分支；颈外动脉向前走行，分支多。
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7 右椎动脉选择性造影
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右椎动脉起源于右锁骨下动脉。造影管进入头臂干后，管头向下，越过右颈总动脉的开口，进入右锁骨下动脉；再将管头转向上，稍向后拉造影管，即可进入右椎动脉。如椎动脉过细或开口有狭窄，则不必强求进入椎动脉，在邻近椎动脉开口处行右锁骨下动脉造影即可。高龄或高血压患者主动脉弓往往迂曲宽大，此时可能需借助导丝的引导才能将造影管送入右椎动脉。
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8 左颈总动脉选择性造影
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左颈总动脉位于主动脉弓中位，并与主动脉弓成直角，直接送入较困难。通常先将造影管送至头臂干，旋转造影管，使管头向内，缓慢退至主动脉弓，此时管头易弹进左颈总动脉。如猎人头造影管（单弯导管）难以进入左颈总动脉，则可用“问号”造影管（复合弯导管）尝试。
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侧位透视便于超选颈内或颈外动脉。颈总动脉分叉约平齐第四颈椎体水平。侧位相上，颈内动脉向后走行，颅外段无分支；颈外动脉向前走行，分支多。
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9 术后处理
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左手用力按压固定股动脉穿刺处，右手拔出导管鞘。局部按压10－15分钟，确认皮肤穿刺点无渗血后，上覆纱布及绷带一卷，胶布固定；再用弹力绷带加压包扎，注意加压适度，以免影响下肢血运。右下肢制动8小时。8小时后即可拆除包扎。期间注意观察右侧足背动脉搏动。
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