| 【资料】经颅多普勒(TCD)检测详细步骤 |
北京宣武医院——华扬
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彩色血流及能量多普勒出现于低频多普勒超声技术发展过程中并且作为影像技术革命被应用于经颅脑内血管的诊断中。经颅多普勒（TCD）及经颅彩色二维多普勒（TCCS）的应用对了解病人及传感器的放置、解剖标志、合适的测量值的设定（包括频谱分析、灰阶及彩色血流信号）是非常重要的。
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TCD检测技术
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1982年Aaslid首先提出了无创性评估大脑血流动力学的一维经颅多普勒频谱（TCD）技术。超声波易于穿透的四个声窗包括颞窗、眼窗、枕窗及下颌下窗。经颞窗通道可以检测大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）及交通动脉的血流速度。经眼窗通道常用于检测眼动脉（OA）及颅内段颈内动脉的血流速度。经枕窗通道可以对椎动脉和基底动脉进行检测。经下颌下窗可以检测颈内动脉颅外段。
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常用TCD诊断技术采用快速扫描速度约3~5s，以获得详细的波形及频谱形态。应用一维TCD时，减少必要时间以发现频窗并确认不同的动脉片段，经颞窗及枕窗通道检查时应该采用最大功率及取样框（如，最大功率为100%，取样框为10～15mm）。尽管这一方案看起来违背了超声波功率使用的法则，即“以能显示图像为基础采用最低频率”（ALARA），但是该方案允许尽可能缩短发现频窗所必须的时间及完成检查所需要的时间，这样可以减少患者对超声波的全面暴露。非图像引导下的一维TCD检查的目的是：
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1、通过频谱监测Willis环的各主要分支
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2、确认、优化并储存最大血流信号
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3、每支动脉至少要获得两个位点的TCD频谱
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4、确认、优化并储存任意异常波形。
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经颞窗监测步骤
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第一步：深度设置为50～56mm（认为大脑中动脉起始段的中点的深度约为50mm）。
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将探头放置在颧弓上方的位置，声束稍朝向上并朝向对侧耳朵或窗的前面。
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找出血流信号或窗，避免过多动脉及成角造成影像。
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找的一个朝向探头的类似于MCA的血流。正常MCA的血流是一个低阻抗波形与ICA血流图近似。
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降低深度，在不丢失信号的前提下，沿着信号直至声波远端M1点。在此过程中需要经常轻微调节探头角度。
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在45mm深度储存远端M1 MCA信号。如果发现双向信号，则记录每个方向上的最大速率信号（远侧端M1接近M2分支）。
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第二步：观测信号直至其消失，此时深度较浅约为30～45mm。
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记录所有异常信号。
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返回至远端信号。
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第三步：根据成年患者颅骨的尺寸，沿着M1 MCA干至其起始处，该深度约为60～70mm。注意回声及速率的变化因为在ICA终末处声波也是在这一深度范围。
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在接近65mm深度可以发现ICA两侧分叉（成年人范围在58～70mm）并可获得近似M1 MCA及A1 ACA的信号。
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记录双侧分叉处的双向信号（M1/A1）。
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第四步：沿着A1 ACA的信号至70～75mm深度。
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在70mm处记录A1 ACA远侧端信号。
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第五步：沿着A1 ACA远侧端信号直至中等深度范围（75～80mm）。在中等深度A1 ACA信号可能消失，也可能出现双向信号。
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记录所有异常信号。
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返回双侧分叉处约65mm。
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第六步：找的ICA终末端信号，即60～65mm深度双侧分叉处下方，有时候位于稍后方。如果探头与位于60～70mm深度处的ICA双侧分叉后前方成角，即能从颞窗发现鞍上区虹吸部的远侧端。
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记录所有异常信号。
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返回65mm处双侧分叉处。
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第七步：设置深度为63mm并慢慢将传感器向后方转10～30o。
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在ICA双侧分叉处及PCA血流信号之间通常会有一个间隙。
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在55～75mm的深度能找到PCA信号，可为直接朝向（P1）或远离（P2）探头。
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记录PCA信号的最大速率。
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经眼窗监测步骤
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第一步：将发射功率降至最小（17mV）或10％大小。
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将深度设置为50～52mm，将转换器放置在眼睑，与中间稍成角。
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测定眼动脉远侧端血流的搏动性及方向。
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记录深度为52mm远侧端眼动脉的信号。
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第二步：将深度增加到60～64mm，找到ICA虹吸部血流信号。
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虹吸部的信号通常位于眼窗的中部。
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记录深度为62mm的双向信号（C3或膝部）。
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如果仅能获得单向信号，记录径直朝向（C4或水平段）或远离（C2或床突上段）探头的信号。
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经枕窗监测步骤
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第一步：将系统设置为最大发射功率。
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将转换器放置在颅骨边缘下方一英寸的中线部位，并朝向鼻梁。
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将深度设置为75mm（假定其位于Vas的终末端及BA近端之间）。
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找到远离探头的血流信号。
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这一信号可以被考虑为椎动脉终末段（探头稍向侧面倾斜）或基底动脉的起始段（探头中部或稍向上倾斜）。
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增加深度，沿着血流方向远离探头。在大多数成年人假设深度增加可将声束汇聚在基底动脉的起始段。
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在80mm深度记录的为BA动脉起始段的信号。
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第二步：在90mm深度为基地动脉（BA中段部分）。
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在任意深度均可以发现朝向探头的低阻抗的小脑动脉的双向信号。
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记录所有异常信号。
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第三步：沿着BA末捎部分到100mm深度直至信号消失或被前方的环状信号替代。
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在基底动脉最远端深度记录最大速率信号。
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第四步：沿着基底动脉干往回，将声波深度降至80mm确定先前的发现。
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第五步：将探头放在中线侧面约1英寸处，朝向鼻梁或稍朝向对侧眼睛。
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找到远离探头的椎动脉（VA）血流。
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沿着80mm～40mm深度可找到颅内VA的终末部分。
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在60mm深度或在最大速率深度记录VA信号。
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第六步：将探头放在对侧离中线约1英寸处。
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在对侧80mm～40mm深度重复VA监测的步骤。
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在60mm深度或在最大速率深度记录VA信号。
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经下颌下窗检测步骤
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第一步：将探头侧放在下颌上方、胸锁乳突肌的中央。朝向传感器上方稍向中线处。
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将深度设置为50mm。
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找到背离探头的低阻抗血流。
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第二步：将深度从50mm增加到60mm再降低至40mm。
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在显示最大速率的深度记录远侧端ICA的信号。
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在浅处找到颞动脉的搏动以区分外侧颈动脉的信号。
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操作建议
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1、在做经颞窗检查时探头应避免过于朝向前或后。
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2、不要认定获得的第一个信号，要找到最大速率信号。
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3、一旦找到最高信号，当转换深度时应避免信号丢失：在同一窗无论何时检测血流时探头应稍成角。要记住成年患者Willis环的正常深度范围及血流方向。
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4、直到同一窗的所有检查都完成后才能将探头远离头颅。
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5、在同一动脉转换时不要丢失动脉信号。
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6、如果患者不安静或超声波被中断时要记住转换器的位置及角度。
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7、如果一侧颞窗检测不满意或检测不到，将超声波越过中线检测对侧MCA/ACA的信号。
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8、不要过多寻找强信号（背景不应该有任何噪声信号）。
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9、如果信号弱，推进信号或设置并提供手动操作。
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10、完成所有检查，计算所有主要动脉的平均流速、搏动指标和血流方向，进一步检测缺失的动脉信号。
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11、辨认血管是仪器依赖性的。通过检测正常个体及患者动脉血管造影以获得经验。
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12、持续性发射超声波以进行TCD检查。记录患者信息。
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M－型或PMD/TCD检测技术
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经颅运动型超声波（PMD）是最近由Mark Moehring发明的。PMD或称M－型，激发显示超过6cm或更多颅内空间的血流强度和方向。该型超声波的优点是在所处的位置可以显示传感器所获得的所有血流信号及血流方向。PMD的发展使TCD的检测更加容易甚至是非专业人员，因为掌握使用单通道波谱TCD找到声窗的技术需要花费很长时间。
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PMD与单通道波谱评估联合应用开辟了经颅多普勒检查的新时代。使用单信号的传感器，临床医师可以搜寻到声窗而不用盲目的挑选评估波谱的深度且不用依赖于声波的识别。PMD显示的是彩色的、实时信号为正确波谱信号提供向导。在下面提供了PMD/TCD的标准。
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应记住的有用原则
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1、TCD流速不能测量脑动脉血流容量。然而，TCD值的变化能反应脑血流的变化。
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2、脑血流及平均流速随着年龄的增加而降低。
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3、高强度（包括慢性）增加了血流的搏动并能增加平均流速。
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4、高流量降低了降低了血流的平均流速并增加了血流搏动。
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5、高弹酸血症增加了平均流速并降低了血流搏动。
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6、波形是由许多因素决定的，包括心输出量及血压，也包括大脑自动调节或血管收缩反应和局部动脉损伤。
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7、波形也可以由下游的循环条件如自动调节的降低或ICP所决定。
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8、脑血流和平均血流量与血流范围、长度及血液粘滞性是不成比例的。
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9、当相似的动脉部分进行比较时，流速及搏动的正常变异会达30%。
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10、投照角度的不同可引起15%流速及搏动的正常变异，呼吸循环能造成下游脉管系统15%正常流速及搏动的变异。
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11、相似动脉部分的血流速度的正常变异可达100%，如PCA或VA变异原因可由于位于转弯处、超声波角度的改变、Willis环解剖的不同和发育不全/闭锁。
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12、Willis环的解剖不同很常见；这仅在20%的患者中是正常的（均衡的，所有连接动脉都适当发育）。
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13、如果一条颅内动脉未找到，这并不意味着该条动脉是闭锁的。
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提高准确性的建议
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1、进行完整而全面的检查，必要时记录实际声波信号。
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2、当改变声波深度时尽可能不要丢失血流信号。
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3、临床检查包括动脉部分以及可能的闭锁水平。
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4、使用双耳机及尽可能大的重复脉冲频率。
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5、注意特定部位，尽可能的降低gate或取样容积并增加灰度。
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6、避免镜相（不用过多采集信号，或降低发射功率或样品容积）。
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7、要考虑到能影响血流容量或流速的药物及临床状态。
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8、不要后悔找到不确定性并列出所有的可能因素。
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以往的研究已经确定了正常值及不同的超声波深度，并且多通道的研究已经证实了TCD发现的正确性。一些超声波深度的不同可能是由于患者头颅直径的不同以及使用的超声波样品容量的不同造成的。不考虑扫描因素及所采用的深度范围，局部TCD发现的验证能在实验室里进行验证。
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http://www.xwhosp.com.cn/newsmain1.asp?id=301&tid=216&cname=北京市血管超声诊断中心
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经颅彩色多普勒成像
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经颅彩色多普勒（TCCS）是由一系列同相位传感器组成的。多普勒最常用的频率范围是2～3Hz，成像频率可增加至4Hz。客观性不仅对于B－型，而且对于彩色及频谱超声评估的正确性多是非常重要的。尽管TCCS提供的是传统的血流图，但是单通道频谱超声检查是新的超声诊断技术的支柱。
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B－型成像
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选择不同声窗及传感器的角度不同，解剖标记也是不同的。这对以下几点很重要：
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1、注意扇形图的宽度。
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2、使用TGC通过影像深度返回至最佳信号。
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3、将焦距放置在感兴趣的区域水平或该区域下方的临近部位。
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4、通过调整动态范围选择适当的灰阶对比以获得经颅骨质和软组织的清晰的回声强度。
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彩色多普勒成像
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彩色多普勒成像表示的是感兴趣区域多普勒频率的变化，即彩色取样框。通常，彩色取样框能显示全部的Willis 环。如果未能显示全景，则可以分别显示动脉环的前部和后部。重要提示：
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1、选择适当的颜色表示向前及倒退的血流以获得最佳影像：选择对比性强的颜色表示最大速率的向前及倒退的血流；
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2、因为希望通过调节流速等级获得动脉信号所以使用高构成比；
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3、调节色彩灰阶以观察到血管内血液颜彩的信号流向周围组织；
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4、常通过检验来改变PRF流速容量标尺以确定血管转弯处、狭窄处及闭塞处的不同流速；
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5、保持尽可能低的率过屏以便能检测出低速率、低振幅信号而使其不被忽略。
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多普勒频谱评估
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多普勒频谱显示的是所保存的与非影像介导TCD相似的诊断性信息。然而TCCS允许角度纠正且速率评价与假设零角度的非影像介导TCD不同。TCCS显示时应该选择心脏收缩至最小容积、最大评价流速、心脏舒张末期容积、RI以及PI。重要提示：
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1、使用适当的发射功率但不要持续使用强发射功率；
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2、应使用低滤过器以检测低速率、低振幅信号；
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3、改变sample volume尺寸、速度标尺及多普勒灰度以获得颅内动脉的特征性及精确的频谱信号；
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4、
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5、将多普勒声音信号与频谱联合应用以显示所有临近的动脉部分；
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6、如果使用TCD为标准，超声波与所有血管所成的角度变为0o。
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TCCS检查技术
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与经颅多普勒不同，TCCS检查使用体表的解剖标记，动脉的空间走行有利于血管的确定。使用彩色血流或多普勒，可能的话使用三维成像，沿动脉走行及确定的速率角度纠正以完成双侧血管的检查。
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TCD所使用的声窗也能应用于TCCS，如经颞窗、眼窗及枕窗。额窗是最近出现的用超声波检查A2起始ACA部分。
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使用经颞叶检查方法时，检查者应该找到颞骨岩部的边缘，大脑falx，supracellar cistern、第三脑室和脑干作为解剖标记。经枕窗，检查者应首先找到枕大孔以及枕骨。经眼窗的检查应暴露眼球及眼神经。有一些有用的解剖标记有助于找到最佳声窗、高质量影像并能直接显示经颅检测动脉周围组织构成。
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颞窗的使用
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1、检查前患者仰卧位，头放正。
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2、检查者最好坐或站在患者后方，臂或肘放在患者耳朵旁边的枕头上。
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3、将探头放在耳朵前方的颞骨上，朝向头部的颧弓。图像的左侧应显示颅骨内的前方结构。
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4、探头稍朝向上显示脑动脉循环。应注意到同侧动脉循环在图像最上方，穿过大脑的中线能看到对侧动脉循环。尽管大多数病人很少见，偶尔也能发现后循环。后循环通常位于显示器的右边，而前循环位于左侧。
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5、开始检查时图像深度选为12～16cm。这样能显示大多数患者的对侧颅骨及整个颅内区域。
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6、使用B－型成像，能显示位于前方的蝶骨侧翼及位于后方的颞骨岩部。
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7、探头稍朝向前显示falx及脑干。这些构成中线结构。
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8、降低成像深度至8～10cm以显示同侧前循环。根据平衡向前及倒退血流的速率设定色彩，从中点直接向下调整彩色取样框。
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9、尽可能使用窄的整彩色取样框以观测双侧分叉水平处的大脑中动脉。这将增加构成比并减少正常动脉的伪影的形成。尽管角度校正会缩短动脉部分，但最好选用0o以避免过度评价最高或/和平均流速。
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10、使用彩色血流成像，沿着大脑中动脉的走行直至其分叉处。将探头稍朝向前上显示ACA。正常的ACA显示为蓝色因为其远离探头朝向大脑中线处。随着动脉的延伸偶尔能看到A2。
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11、当位于双侧分叉处时，探头稍向下倾斜可以显示ICA的终末支。尽管血流通常是朝向探头的，但是血流方向与转弯处超声波光束改变相关。
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12、超声波光束稍朝向后下方能显示PCA，可能的话也可显示后方交通动脉（PComA）。通过改变取样框使其超过脑干，以成功显示动脉。PCA位于脑干周围。P1 PCA的血流通常是朝向脑干的，远离探头的血流认为代表的是P2 PCA，PComA起始处的终末部分。设定PCA的深度，相对低的流速，降低PRF以获得最佳信号。如果能够基地动脉的终末支，将能显示两边同侧（红色）和对侧（蓝色）P1部分。
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13、由于较小，前方的交通动脉（AComA）通常与ACAs不易区分。以血管为轴心结合解剖及适当的声束角度，可以进行PComA的功能成像，连接前后方循环的部分较长。
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枕窗的应用
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1、让患者坐位或含胸侧卧进行基地动脉和椎动脉的成像。该窗是检测头盖骨及椎动脉走行之间的简易声窗。探头位于中线的稍偏右侧或左侧，声束朝向鼻梁。见到的第一个结构是无回声的枕大孔，周围是强回声的枕骨缘。椎动脉的血流方向是背离探头的，在6～8cm深度可见到双椎动脉及基底动脉连接处呈Y形彩色血流图。
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2、使用多普勒频谱可沿着椎动脉走行检测直至基底动脉。从椎动脉可看到后下方小脑动脉（PICAs）的分支。因为这些小分支的走行是朝向探头的，因此显现为红色。如果不能同时显示双侧椎动脉，那么标化声像图就非常重要，因为双侧椎动脉通常出现在彩色血流图的同一位置。习惯性的探头朝向是使右侧椎动脉位于声像图的右侧而左侧椎动脉则位于左侧。
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3、在椎动脉水平，将探头稍朝下显示基底动脉的远端。通常在7～11cm的深度显示BA。将探头向上经枕骨大孔显示BA的远端上方分叉。因为彩色血流深度范围较B-型浅，单通道频谱多普勒不使用取样框就能显示BA远侧端的深度。使用经颞窗通道或使用超声对比剂也能检测BA。
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眼窗的应用
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检查OA和颈动脉虹吸段需要选择经眼窗通道。因为声束以一种相当高的回声输出水平穿过房水，所以由于热量的吸收和气穴作用会造成眼部的损伤。FDA对超声探头的选择及输出功率的设定有明确的规定，因此在进行超声波检查时应严格按照规定进行操作。现行FDA确定的眼部成像声波最大输出水平是SPTA强度为17mW/cm2，MI为0.28。经眼窗检查操作步骤如下：
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1、探头放置在涂有偶合剂的闭合的眼睑上。要求患者向下向对侧看。由鼻侧开始安顺序检查非常重要。两只眼睛都要如此检查。
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2、在图像中心眼球为一个黑的无回声组织。视神经表现为一个无回声管道由眼球延伸至图像远端。在3～5cm深度近中线处可显示眼动脉的远端。与其颅内血管相比，正常眼动脉为一高阻抗血流朝向探头。并会观察到心脏收缩时尖峰和较低的舒张血流。
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3、在6～7cm深度可观察到颈动脉虹吸段。血流方向的变化很大。膝部显示为双向血流，水平段朝向声束，床上突段远离声束。
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下颌下窗的应用
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在常规颅外脑血管检查过程中，下颌角水平可以显示ICA颈段。将探头放在下颌角朝向头部约中线水平处可观察ICA远端动脉。于3～6cm处可显示ICA远侧段，血流远离探头。将角度设置为0o时，能测量ICA血流及Lindegarrd比率。
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与非成像技术比较TCCS的优点
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通过经颅成像，检查者能够找到血管的解剖标记和空间联系，以便能确定Willis环的动脉。这样能够提高检查的准确性。沿着动脉转弯处走行，可以找到动脉的分支，可区分的椎动脉的终末支（左或右支）合并为基底动脉。使用彩色血流成像，检查者可以区分混乱的血流部分，很快观察到局部的狭窄或闭塞、动静脉畸形或大的动脉瘤。应用能量多普勒及三维重建可以完成对整个willis环的完整评估。此外结合颅外部分进行综合评价，这项技术的应用可以增强急性休克患者的临床检验，并且能增强我们区分出血和缺血性休克的能力。
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TCCS的局限性
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为了获得完整及准确的检查，超声波检查者必须使用其了解的颅内解剖知识并应用单通道频谱检查即使是没有进行整个Willis环的彩色检验。换句话说，频谱检查必须在一定深度应用以获得动脉血流信号即使这些部分没有或仅看到少数彩色血流图像。特别适用于血管转弯处当位于平面外无彩色血流信号而必须检测该区域血流。必须记得使用一些超声波检查技术时要对颅内解剖、脑血管彩色血流成像和颅内动静脉血流波谱成像设定灰阶。构成比和扫描容量要求很高。因为经颞窗检查时骨质会削弱超声波术超声波声束，所以与非成像TCD技术相比TCCS对于非对比增强检查成功率更低。TCCS不能用于脑动脉瘤扫描检查。此外，TCCS对颅内疾病的检查及定性的诊断标准很少。尽管TCCS能用于颅内静脉、血栓和动静脉畸形的评估，但是其诊断的真实性和临床有效性还有待研究。
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虽然经颅彩色血流成像与非成像技术相比有很大优越性，但是实时高选择性二维成像系统还不适用于床旁监测。图像的清晰度和完整的多普勒频谱检查是解决TCCS的操作者依赖性缺陷的关键。
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